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临床执业助理医师实践技能病史采集模板

2020-06-28 10:50:26

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病史采集是医师通过对患者本人或相关知情人员的系统询问,获取病史资料的过程,是诊治疾病的第一步,病史采集出现在实践技能考试的第一站,虽然考试分值占比不大,但是考试内容相对简单,得分较容易。

一、病史采集模板

(一)现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)

1)发病的病因、诱因。(1分)

2)主要特点:根据主诉中所提到的症状,进行逐一询问。(4分)

①疼痛:部位、疼痛性质、程度、持续时间、体位变化。

②痰液、尿液、血液等液休:性状、颜色、气味、次数、量的多少。

3)伴随症状:写出与主症相关的伴随症状即可。(2分)

4)全身状态:发病后一般状态,如发病以来,患者饮食.睡眼、大小便及体重等变化情况。(1分)

2.了解诊疗经过(2分)

1)是否就医,有无做过检查及检查结果。

2)治疗经过,用药种类及治疗效果。

(二)既往史及其他病史(3分)

1)既往史:有无相关病史;有无药物和食物过敏史;有无传染病接触史;有无药物过敏史;有无外伤、手术史。

2)个人史:有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好以及性病和冶游史。

3)婚姻、月经及生育史:爱人健康状况,若患者为女性,还需问月经婚育情况,有无流产史等。

4)家族史:有无相关遗传家族史。

5)小儿还需要问疫苗接种史。

二、病史采集问诊技巧(2分)

1.紧密围绕病情询问

在病史采集过程中,一般不应打断患者的陈述,但患者所谈的内容一定要紧密围绕病情、不可离题太远;若患者病情陈述过于简单,需医生提醒帮助。

2.抓住重点,按条理询问

以主诉症状为重点,有目的、有层次、有顺序地逐步询问;对伴随症状的询问,主要针对有疾病鉴别意义的症状。

3.综合分析和判断

在病史采集过程中,要及时将采集到的信息进行综合分析、判断,逐步形成对患者所患疾病的唯诊断意见,并通过分析,进一步详细问诊,最终确立诊断。

4.注意职业用语及态度

医生语言要通俗易懂,,避免使用医学专业术语、暗示性语言,更不能逼问,否则可能会带来不准确的病史资料,导致诊断错误。在与患者或患者家属沟通过程中,医生态度要和蔼、有耐心。有效顺畅地与患者或相关知情人员沟通,全面了解患者病情,对顺利完成病史采集至关重要。

扣分点:

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)

注意:

①从主诉开始,紧密围绕病情询问;  

②注意系统性、目的性(重点明确、层次清晰),三思做答;  

答错不扣分,漏答不得分,答对采分点即得分。


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